Οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής [σπερματέγχυση και εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF)] εμπεριέχουν κίνδυνο VTE , έστω και αν αυτός είναι αρκετά χαμηλός. Η επίπτωση VTE που σχετίζεται με IVF υπολογίζεται περίπου στο 0,1 – 0,5 % των κύκλων.
Ο κίνδυνος θρόμβωσης στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή εξηγείται μερικά από την ανάπτυξη συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών (ΟHSS), από την αύξηση της συγκέντρωσης των παραγόντων πήξης στο αίμα και πιθανά από τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως είναι η ηλικία, ο υψηλός δείκτης μάζας σώματος (παχυσαρκία) και η θρομβοφιλία.
Η VTE που σχετίζεται με την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή εμφανίζεται 42 ημέρες μετά από την εφαρμογή και σίγουρα έπεται πιθανής αρτηριακής θρόμβωσης που εκδηλώνεται περίπου 10 ημέρες μετά από την εμβρυομεταφορά.
Το OHSS είναι μία ιατρογενής και δυνητικά θανατηφόρος επιπλοκή, συνήθως της IVF, που συμβαίνει σε ήπια μορφή στο 33 % των κύκλων και σε σοβαρή μορφή στο 3 – 8 % κύκλων. Το OHSS αποτελεί ίσως το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης VTE.
Στην ήπια μορφή του, το OHSS εκδηλώνεται με ήπιο κοιλιακό οίδημα, δυσφορία και ναυτία. Αντιμετωπίζεται στο σπίτι με ήπια αναλγητικά όπως παρακεταμόλη ή κωδεϊνη, ενυδάτωση από το στόμα ανάλογη με το αίσθημα δίψας, και διατήρηση της κινητικότητας για την αποφυγή ανάπτυξης θρόμβωσης. Πρέπει να αποφεύγεται η λήψη ασπιρίνης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων όπως η ιβουπροφαίνη γιατί επιβαρύνουν το ήπαρ.
Στη μέτρια μορφή του, το OHSS εκδηλώνεται με εντονότερο κοιλιακό οίδημα που επιδεινώνει το τοπικό άλγος και οδηγεί σε εμετό.
Στη σοβαρή μορφή του, τα συμπτώματα της μέτριας μορφής του συνδρόμου είναι εντονότερα, ενώ εμφανίζονται αφυδάτωση, σκουρόχρωμη ολιγουρία, δυσκολία στην αναπνοή από το κοιλιακό οίδημα και πιθανά, θρόμβωση.
Η αντιμετώπιση της μέτριας και σοβαρής μορφής του OHSS πρέπει να αντιμετωπισθούν άμεσα από γιατρό και πολύ πιθανό να απαιτηθεί νοσηλεία.
Η χορήγηση ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) για να βοηθήσει στην ανάπτυξη των ωαρίων κατά τη διέγερση των ωοθηκών και η ενδογενής hCG που παράγεται όταν επιτυγχάνεται σύλληψη στον ίδιο κύκλο που γίνεται η διέγερση των ωοθηκών, αποτελούν το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης OHSS. Τα ταχέως αυξανόμενα οιστρογόνα του αίματος επίσης συμβάλουν στην ανάπτυξη OHSS. Οι υπερδιεγερμένες ωοθήκες διογκώνονται και παράγουν ουσίες στην κυκλοφορία. Υγρό από τα αγγεία διαφεύγει στην κοιλιακή χώρα και σε σοβαρές περιπτώσεις γύρω από την καρδιά και τους πνεύμονες. Το OHSS μπορεί να επηρεάσει τους νεφρούς, το ήπαρ και τους πνεύμονες.
Υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης OHSS έχουν γυναίκες:
- με πολυκυστικές ωοθήκες
- ηλικίας μικρότερης των 30 ετών
- με ιστορικό OHSS στο παρελθόν
- που συλλαμβάνουν στον ίδιο κύκλο που υπέστησαν τη διέγερση των ωοθηκών
Το OHSS υποχωρεί περίπου σε 7 – 10 ημέρες.
Η συχνότερη μορφή VTE μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι εκείνη που εκδηλώνεται στα ανώτερα άκρα. Η αιτία δεν είναι γνωστή αλλά πιθανολογείται ότι αυξημένη ποσότητα περιτοναϊκών υγρών με φλεγμονώδη στοιχεία διοχετεύεται διαμέσου του θωρακικού πόρου στις υποκλείδιες φλέβες και προκαλεί εκεί θρόμβωση.
Ο κίνδυνος VTE σε κύηση που προέκυψε στον ίδιο κύκλο με τη διέγερση των ωοθηκών είναι περίπου 4 στις 1000 σε σύγκριση με τη φυσική σύλληψη που είναι 2,5 στις 1000. Ο κίνδυνος εκδήλωσης πνευμονικής εμβολής είναι 0,08 % στην IVF έναντι 0,05 % στη φυσική σύλληψη. Ο κίνδυνος ανάπτυξης VTE στο πρώτο τρίμηνο της κύησης σε γυναίκες που συνέλαβαν με IVF είναι 10 φορές υψηλότερος σε σύγκριση με εκείνες που συνέλαβαν φυσιολογικά. Επιπλέον, στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε IVF και εμφάνισαν OHSS, ο κίνδυνος εκδήλωσης VTE είναι εκατονταπλάσιος ενώ σε εκείνες που δεν εμφάνισαν OHSS είναι πενταπλάσιος σε σύγκριση με τις γυναίκες που συνέλαβαν φυσιολογικά.
Δεν παρατηρείται αύξηση κινδύνου ανάπτυξης VTE μετά από εμβρυομεταφορά κρυοσυντηρημένων εμβρύων.
Ηλικία μεγαλύτερη των 39 ετών και ήπια αυξημένα επίπεδα ομοκυστεϊνης στο αίμα συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης VTE μετά από IVF.
Παραδόξως, γυναίκες με κληρονομική θρομβοφιλία δεν αναπτύσσουν θρόμβωση κατά την ωοθηκική διέγερση. Επίσης παραδόξως, οι παχύσαρκες γυναίκες δεν εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο VTE μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.
Η θεραπεία θρομβοπροφύλαξης σε εκδήλωση ΟHSS μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή γίνεται με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους από την έναρξη των συμπτωμάτων και για τουλάχιστον 7 ημέρες μετά από την αποδρομή τους, αν δεν υπάρξει κύηση, ή μέχρι τη 12η εβδομάδα κύησης αν προκύψει κύηση. Δεν προτείνεται θεραπεία θρομβοπροφύλαξης σε γυναίκες που συλλαμβάνουν μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και δεν εκδήλωσαν OHSS. Φυσικά, άλλοι παράγοντες, όπως η ακινησία κατά τη διάρκεια της κύησης ή και η αυξημένη ηλικία, επηρεάζουν την απόφαση για χορήγηση θρομβοπροφύλαξης.
Μέχρι να υπάρξουν νεότερα δεδομένα που θα αποσαφηνίσουν τις παραδοξολογίες, η θρομβοπροφύλαξη από τη VTE πρέπει να χορηγείται πολύ προσεκτικά και να αποφεύγεται η επέκταση στη σύλληψη μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή με εκδήλωση OHSS, των κανόνων της θρομβοπροφύλαξης που εφαρμόζονται στην αυτόματη σύλληψη.
Οι έμμεσες στρατηγικές που προτείνονται για την αποφυγή ανάπτυξης VTE μετά από εκδήλωση OHSS στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι:
- αποφυγή χρήσης hCG κατά την διαδικασία της διέγερσης των ωοθηκών και της ωορρηξίας
- εμβρυομεταφορά κρυοσυντηρημένων εμβρύων
- προ-θεραπεία με ανάλογα των γοναδοεκλυτικών (GnRH) αντί για ταυτόχρονη θεραπεία με hCG και ανάλογα GnRH, προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος εκδήλωσης OHSS
Ευχαριστούμε θερμά για το άρθρο αυτό, τον Δρ. Eμμανουήλ Β. Οικονόμου, Pharm.D., Ph.D.,
Αναπληρωτή Καθηγητή Κλινικής Χημείας – Φαρμακευτικής Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ,
με εξειδίκευση στην Εξατομικευμένη Ανοσοαιματολογία Αναπαραγωγής,
Επιστημονικό Σύμβουλο Ινστιτούτου pharmagenetix
by 
